Nowoczesne terapie leczenia ran w praktyce pielęgniarskiej

Rola pielęgniarki w postępowaniu terapeutycznym w obszarze terapii ran ulega stałemu rozszerzeniu. W wielu przypadkach to pielęgniarka jest pierwszym medykiem, do którego trafia pacjent. To ona dokonuje wieloaspektowej oceny rany, dobiera optymalną strategię terapeutyczną, a następnie monitoruje dynamikę procesu gojenia. Istotnym komponentem jej działań, nierzadko o fundamentalnym znaczeniu klinicznym, jest prowadzenie ukierunkowanej edukacji pacjenta oraz jego opiekunów. Edukacja w zakresie holistycznego postępowania z raną stanowi kluczowy, choć w praktyce klinicznej wciąż niedostatecznie eksponowany, element zintegrowanego procesu terapeutycznego. Wykorzystanie nowoczesnych terapii wymaga jednak nie tylko znajomości dostępnych technologii, lecz również umiejętności ich krytycznej oceny, adekwatnego dostosowania do stanu klinicznego pacjenta oraz integrowania z holistycznym modelem postępowania terapeutycznego. 
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie kluczowych metod leczenia ran wykorzystywanych w praktyce pielęgniarskiej, ze szczególnym uwzględnieniem ich mechanizmów działania, wskazań oraz ograniczeń. W opracowaniu zwrócono uwagę, że fundamentalne zasady przygotowania i opracowania rany, choć nierzadko marginalizowane w codziennej praktyce, mają zasadnicze znaczenie dla powodzenia terapii. Omówienie tych zagadnień ma na celu wsparcie pielęgniarek w podejmowaniu świadomych decyzji terapeutycznych, opartych na dowodach naukowych, a tym samym w podnoszeniu jakości opieki nad pacjentami z ranami.
Zawarte w tytule słowo „nowoczesne” w zamyśle autorki nie odnosi się wyłącznie do technologii. Ma ono podkreślać holistyczne podejście do pacjenta oraz procesu terapeutycznego.

Znaczenie wczesnej diagnozy i prawidłowego postępowania

W ostatnich latach, szczególnie w okresie pandemii COVID-19 oraz bezpośrednio po jej ustąpieniu, leczenie ran trudno gojących się stało się jeszcze bardziej złożonym wyzwaniem o charakterze globalnym. Ograniczenia w dostępie do świadczeń zdrowotnych i diagnostycznych, w tym redukcja wizyt ambulatoryjnych, ograniczenie opieki środowiskowej oraz odraczanie planowych zabiegów chirurgicznych, istotnie przyczyniły się do pogorszenia stanu ogólnego wielu pacjentów, a w konsekwencji do progresji ran przewlekłych. Aktualnie brakuje kompleksowych i wiarygodnych danych epidemiologicznych dotyczących częstości amputacji kończyn dolnych oraz zgonów pośrednio wynikających z deterioracji stanu klinicznego chorych, m.in. wskutek infekcji wstępujących i sepsy [1]. 
Liczba pacjentów z ranami trudno gojącymi się stale wzrasta, czemu sprzyjają m.in. starzenie się społeczeństwa, zmiany stylu życia oraz rosnąca częstość występowania chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, otyłość, zespół metaboliczny, niewydolność żylna, miażdżyca i choroby nowotworowe. W świetle tych obserwacji szczególnie istotna i nieoceniona staje się rola pielęgniarki oraz konieczność wdrażania wczesnych, ukierunkowanych interwencji, które mogą znacząco redukować ryzyko progresji ran trudno gojących się oraz ograniczać występowanie powikłań ogólnoustrojowych.
Uwzględniając fakt, że biofilm bakteryjny oraz infekcja rany są podstawowymi czynnikami zaburzającymi proces gojenia się ran trudno gojących, kluczowego znaczenia nabiera szybka identyfikacja tych zjawisk oraz wdrażanie odpowiednio wczesnych interwencji terapeutycznych, które mieszczą się w zakresie kompetencji pielęgniarek dysponujących odpowiednimi kwalifikacjami i uprawnieniami zawodowymi [2]. 
Rany trudno gojące się obejmują: 

• odleżyny, 
• owrzodzenia w przebiegu cukrzycowej 
• choroby stóp, 
• owrzodzenia żylne goleni, 
• powikłane oparzenia, 
• rany pooperacyjne, 
• owrzodzenia nowotworowe, 
• każdy rodzaj rany, który nie podlega leczeniu przyczynowemu. 

Charakteryzują się one przewlekłym stanem zapalnym, kolonizacją drobnoustrojami, w szczególności obecnością biofilmu bakteryjnego, a także brakiem tendencji do samoistnego gojenia wynikającym z ich etiopatogenezy oraz chorób podstawowych. Rany te nie wykazują cech prawidłowego procesu gojenia, co skutkuje znacznym wydłużeniem procesu leczenia. 
W literaturze przedmiotu wielu autorów podkreśla, że rany trudno gojące się stanowią heterogenną grupę schorzeń o złożonej etiologii i znacznym obciążeniu klinicznym. Aby usystematyzować kryteria ich rozpoznawania, autorzy proponują różne podejścia definicyjne. Jedną z częściej przywoływanych jest definicja Murphy’ego. Zgodnie z nią rany te charakteryzują się brakiem odpowiedzi na leczenie prowadzone zgodnie z obowiązującymi standardami. Momentem kluczowym w ich kwalifikacji jest trzeci dzień terapii, kiedy obserwuje się zwiększony wysięk, obecność włóknika w dnie rany oraz powiększenie jej rozmiarów [1]. 

Obciążenie mikrobiologiczne w ranie

Precyzyjne zdefiniowanie terminu zakażenie rany oraz jednoznaczne odróżnienie zakażenia od masywnej kolonizacji stanowią istotne wyzwanie kliniczne. Doprecyzowania wymaga również terminologia odnosząca się do takich pojęć, jak kontaminacja, kolonizacja, rana z biofilmem bakteryjnym oraz rana objęta zakażeniem miejscowym lub zakażeniem szerzącym się [3].  
Zgodnie z dokumentem IWII każda rana jest skolonizowana. Jednak sama kolonizacja nie jest równoznaczna z infekcją, choć w określonych warunkach może stanowić etap poprzedzający jej rozwój [1].           
Niejednoznaczność tych definicji może prowadzić do trudności diagnostycznych i wpływać na wybór optymalnej strategii terapeutycznej. Ocena tych stanów wymaga nie tylko solidnej wiedzy teoretycznej, ale także doświadczenia praktycznego oraz rozwiniętych umiejętności obserwacji klinicznej. 

Istota biofilmu bakteryjnego w ranie
Żadna innowacyjna, nawet wysokokosztowa terapia nie może być traktowana jako uniwersalne rozwiązanie terapeutyczne i nie zastąpi dokładnego rozpoznania obecności biofilmu w ranie ani właściwego przygotowania łożyska do leczenia.
Proces powstawania biofilmu w ranach jest kluczowym zjawiskiem patogenetycznym, istotnie wpływającym na przebieg gojenia. Już na wczesnych etapach zakażenia mikroorganizmy inicjują adhezję do powierzchni rany, a następnie tworzą trójwymiarową strukturę otoczoną macierzą pozakomórkową (EPS). Pierwszymi sygnałami klinicznymi, często zgłaszanymi przez pacjentów, są subiektywne dolegliwości, takie jak miejscowe uczucie napięcia, dyskomfort lub niewielkie nasilenie bólu pomimo braku wyraźnych, obiektywnych cech zakażenia. 
Dane mikroskopii elektronowej wskazują na istotną dynamikę powstawania EPS. Po godzinie od inokulacji bakterii taksonów, takich jak Pseudomonas aeruginosa czy Staphylococcus aureus MRSA, można zaobserwować początkowe osady glikopolimerów wiążących komórki bakterii z podłożem. W modelach laboratoryjnych zastosowanych w badaniach wykazano, że biofilm osiąga wyraźną dojrzałość strukturalną już po mniej więcej 12 godzinach, co manifestuje się obecnością zwartego glikokaliksu otaczającego pojedyncze komórki bakteryjne. W praktyce klinicznej u pacjentów z ranami trudno gojącymi się moment ten często koreluje z pojawieniem się zwiększonej ilości wysięku o gęstszej konsystencji oraz bardziej lepkiego nalotu na dnie rany. W literaturze wykazano, że wraz z wydłużeniem czasu inkubacji 
(do 72 godzin) dochodzi do pełnej organizacji struktury EPS, której składniki obejmują zarówno polisacharydy o wysokiej masie cząsteczkowej, jak i białka enzymatyczne oraz kwasy nukleinowe pochodzenia bakteryjnego [6].  
Z perspektywy mikrobiologicznej istotne jest to, że dojrzewający biofilm przechodzi ze stanu planktonowego do formy wysoko opornej na czynniki biobójcze. Standardowe modele badań płynnych zawiesin bakteryjnych nie odwzorowują tej fazy infekcji – nie dochodzi tam do przytwierdzenia komórek ani produkcji ochronnej macierzy [6]. Czas ekspozycji antyseptyku ma krytyczne znaczenie dla efektywności działania na biofilm. 
U pacjentów w podeszłym wieku oraz osób obciążonych chorobami przewlekłymi, nowotworowymi i po leczeniu systemowym tempo dojrzewania biofilmu może być przyspieszone, a jego struktura – bardziej odporna na penetrację substancji aktywnych. Jest to zjawisko, które znajduje swoje uzasadnienie w zaburzeniach odporności, gorszej perfuzji tkanek oraz zmienionych parametrach środowiska rany. 
Wdrożenie celowanej strategii usuwania biofilmu wymaga skojarzonego zastosowania mechanicznego oczyszczania oraz preparatów zdolnych do erozji macierzy pozakomórkowej (EPS). Patomechanizm powstawania biofilmu sprawia, że skuteczność terapii zależy od uchwycenia momentu przejścia kolonizacji planktonowej w zorganizowaną, wielokomórkową strukturę otoczoną EPS [5, 6]. 
Obserwacje kliniczne autorki potwierdzają, że szybka diagnostyka, oparta na metodach wizualizacji oraz analizie parametrów fizykochemicznych wysięku, umożliwia redukcję czasu utrzymywania się przewlekłego stanu zapalnego oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia i utrwalenia infekcji w ranach trudno się gojących.

Nowoczesne terapie wspomagające gojenie ran

Rola antyseptyków w kontroli obciążenia mikrobiologicznego i zwalczania biofilmu bakteryjnego w ranie
Istotnymi kwestiami, na które warto zwrócić uwagę czytelników, są czas ekspozycji środka antyseptycznego oraz forma jego podania (np. żel vs. roztwór), które okazują się czynnikami krytycznymi dla skuteczności terapii. Z obserwacji autorki wynika, że pacjenci zgłaszali mniejszą bolesność oraz większy komfort w sytuacjach, gdy zastosowany opatrunek zapewniał stałe, kontrolowane uwalnianie środka przeciwbakteryjnego przez co najmniej kilkanaście godzin, bez konieczności częstych zmian. 
Stosowanie preparatów o działaniu antyseptycznym w ramach prewencji zakażenia oraz leczenia ran z infekcją wiąże się z wieloma wyzwaniami, m.in. z ograniczoną tolerancją tkanek na poszczególne substancje, możliwością ich inaktywacji przez materię organiczną, a także narastającym problemem oporności drobnoustrojów, w tym oporności krzyżowej, na środki o działaniu bójczym [7, 8]. Warto również podkreślić, że podejście do stosowania antyseptyków oraz regulacje dotyczące ich użycia różnią się pomiędzy krajami, co wynika zarówno z lokalnych wytycznych, dostępności preparatów, jak i odmiennych standardów praktyki klinicznej.
Potrzeba więcej dowodów – chociaż istnieją solidne podstawy teoretyczne do stosowania preparatów o działaniu antyseptycznym, to w dostępnej literaturze dominują głównie dowody pośrednie. Uzyskanie jednoznacznych danych klinicznych potwierdzających skuteczność antyseptyków w zapobieganiu zakażeniom jest trudne, ponieważ wymagałoby to badań z udziałem pacjentów pozostających w porównywalnym stanie klinicznym. W przypadku ran trudno gojących się znalezienie jednorodnej grupy badanej jest niemożliwe [5].
Większość badań dotyczących preparatów antyseptycznych opiera się na testach in vitro lub modelach zwierzęcych [9]. Dodatkowo brak jednolitej metodologii badawczej oraz różnorodność stosowanych modeli oceny skuteczności utrudniają porównywanie wyników i ich interpretację. Mimo ograniczonej liczby dobrze zaprojektowanych badań klinicznych eksperci podkreślają, że rozsądne i świadome miejscowe stosowanie preparatów o działaniu antyseptycznym odgrywa ważną rolę zarówno w prewencji, jak i w leczeniu zakażeń ran [5]. 
Jest to szczególnie istotne w dobie narastającej oporności na antybiotyki oraz konieczności wdrażania strategii ograniczających ich nadużywanie.
Preparaty o działaniu antyseptycznym różnią się między sobą pod względem charakterystyki, właściwości, skuteczności oraz przeznaczenia. Różnice w zakresie ich aktywności przeciwdrobnoustrojowej wynikają przede wszystkim z odmiennych mechanizmów działania substancji czynnych [10]. W zależności od podstawowego sposobu działania produkty przeciwdrobnoustrojowe klasyfikuje się ogólnie jako leki lub wyroby medyczne [11]. Antyseptyki działające farmakologicznie, metabolicznie i (lub) immunologicznie mogą np. konkurencyjnie wiązać się z białkami, do których adherują drobnoustroje, albo wywoływać ich biochemiczną czy immunologiczną dezaktywację, co uniemożliwia przyczepienie się bakterii i kolonizację przez nie rany. Z kolei preparaty zaliczane do wyrobów medycznych wykazują głównie mechanizm fizyczny, taki jak płukanie rany, absorpcja czy regulacja poziomu wilgotności [1, 5].
Interakcje antyseptyków z licznymi mechanizmami komórkowymi i pozakomórkowymi zaangażowanymi w proces gojenia sprawiają, że mogą one odgrywać podwójną rolę: nie tylko hamować rozwój szerokiego spektrum drobnoustrojów chorobotwórczych, lecz także wspomagać proces regeneracji tkanek i przyspieszać gojenie ran [12].

Przegląd substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym stosowanych w terapii ran zakażonych oraz zagrożonych infekcją, z uwzględnieniem ich statusu rejestracyjnego
Preparaty o działaniu antyseptycznym stosowane miejscowo są dostępne w różnych postaciach, takich jak roztwory, żele, pasty i opatrunki impregnowane substancją czynną. Ich skuteczność oraz profil działania różnią się w zależności od rodzaju zastosowanej substancji aktywnej, jej stężenia oraz formy podania. Przykładowe antyseptyki wykorzystywane w leczeniu ran przewlekłych obejmują związki halogenoorganiczne (m.in. środki jodoforowe, takie jak jodopowidon [PVP-I], oraz preparaty jodowe o przedłużonym uwalnianiu, np. kadeksomer jodu), a także substancje zawierające chlor, takie jak podchloryn i kwas podchlorawy (HOCl). 
Do kolejnej grupy należą biguanidy, w tym poliheksanid (PHMB) oraz chlorheksydyna, a także oktenidyna (OCT), charakteryzująca się szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego [1, 5, 11, 13].

1. Oktenidyna (OCT, dichlorowodorek oktenidyny) 
Oktenidyna jest powszechnie dostępną substancją o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, stosowaną zarówno w leczeniu owrzodzeń przewlekłych, jak i ran ostrych. Charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa, co pozwala na jej stosowanie już od pierwszego dnia życia.
OCT wykazuje skuteczne działanie bójcze wobec drobnoustrojów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, szczepów wielolekoopornych, grzybów, drożdży, a także pierwotniaków. Udokumentowano również jej aktywność wobec Trichomonas vaginalis, czyli pierwotniaka odpowiedzialnego za infekcje układu moczowo-płciowego, oraz zdolność do dezaktywacji wirusów, głównie otoczkowych.
W porównaniu z innymi substancjami antyseptycznymi oktenidyna cechuje się wysoką skutecznością przy krótkim czasie kontaktu (ok. 30 s), niskim wymaganym stężeniem oraz zachowaniem aktywności w obecności obciążenia białkowego, takiego jak wysięk czy krew. Dzięki temu jest szczególnie przydatna w leczeniu ran sączących.
OCT ma właściwości przeciwzapalne i immunomodulacyjne, wspierające proces gojenia poprzez m.in. dezaktywację enzymów bakteryjnych. Wykazuje efekt rezydualny, co oznacza utrzymywanie się działania przeciwdrobnoustrojowego po aplikacji.
Żele zawierające oktenidynę wspierają i przyspieszają proces gojenia ran, a co istotne – nie prowadzą do rozwoju oporności mikroorganizmów, ponieważ nie istnieje znany mechanizm umożliwiający bakteriom rozwinięcie odporności na tę substancję. Dodatkowo cząsteczka oktenidyny jest stabilna i zachowuje aktywność w szerokim zakresie pH (1,6–12,2), co ma istotne znaczenie w leczeniu ran charakteryzujących się ciągłą produkcją wysięku, a nawet obecnością krwi. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) dobór jego postaci zależy od celu terapeutycznego oraz wskazań klinicznych [1, Nair et al., 2023 International Consensus Document: Use of wound antiseptics in practice. Wounds International. Available online at www.woundsinternational.com].
W Konsensusie prof. Kramera podkreślono jednoznacznie, że w przypadku stosowania oktenidyny oraz poliheksanidyny należy zachowywać identyczne środki ostrożności, w szczególności zapewnić odpowiedni odpływ z rany, np. poprzez zastosowanie drenażu lub systemu odsysającego. Jest to istotne, aby zapobiec gromadzeniu się płynu w ranie oraz zminimalizować ryzyko podrażnień tkanek i działań niepożądanych wynikających z zalegania preparatu (Kramer et al. 2018, Konsensus Auswahl von Wundantiseptika – Aktualisierung des Expertenkonsensus 2018, WUN; 13 – Suppl. 1 – Wundantiseptik 2019, s. 12–13: Warnhinweise: Wegen der starken Bindung an Gewebestrukturen sollten die gleichen Einschränkungen wie für OCT beachtet werden, d. h. keine Applikation PHMB-basierter Präparate mittels Spritze in die Tiefe des Gewebes, in Stichkanäle oder in umschlossene Hohlräume ohne Abflussmöglichkeit).

2. Jodopowidon (PVP-I)
Jodopowidon charakteryzuje się szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, obejmującym bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, szczepy wielolekooporne, grzyby (w tym Candida), drożdże, wirusy osłonkowe i bezosłonkowe oraz spory bakteryjne, m.in. Clostridium. Preparat jest stosowany w leczeniu ran ostrych, szczególnie urazowych, szarpanych, postrzałowych, a także do krótkotrwałego płukania ran głębokich i zakażonych.
PVP-I nie generuje oporności i wykazuje szybkie działanie bójcze, porównywalne z działaniem oktenidyny. Jednocześnie cechuje się niskim indeksem biozgodności i może wykazywać cytotoksyczność, co ogranicza jego długotrwałe stosowanie, zwłaszcza w obrębie tkanek ziarninujących.
Ze względu na możliwość systemowego obciążenia organizmu szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobami tarczycy (np. chorobą Hashimoto), kobiet w ciąży, a także w przebiegu opryszczkowego zapalenia skóry. Przeciwwskazane jest stosowanie PVP-I do płukania jam ciała, w tym otrzewnej. 
Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego dobór postaci i stężenia PVP-I zależy od celu terapeutycznego oraz wskazań klinicznych. Roztwór niesterylny może być stosowany w postaci nierozcieńczonej do dezynfekcji ran oraz w postaci rozcieńczonej (w wodzie lub alkoholu) do przemywania i płukania. 
PVP-I wykazuje działanie przeciwbiofilmowe, co zwiększa jego przydatność w sytuacjach wymagających szybkiej redukcji obciążenia mikrobiologicznego. Ze względu na potencjalną cytotoksyczność i ryzyko działań niepożądanych nie zaleca się stosowania preparatu dłużej niż siedem dni [1, Nair et al., 2023 International Consensus Document: Use of wound antiseptics in practice. Wounds International. Available online at www.woundsinternational.com].

3. Poliheksanidyna (PHMB)
Poliheksanidyna charakteryzuje się szerokim spektrum działania bójczego, obejmującym bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, w tym szczepy wielolekooporne, a także grzyby, drożdże i inne mikroorganizmy. Jej istotną zaletą jest fakt, że nie generuje oporności oraz wykazuje wysoką biozgodność, co oznacza, że nie jest cytotoksyczna w stężeniach poniżej 0,3% i nie uszkadza nowo powstających komórek w ranie (Kramer). Substancja wykazuje efekt rezydualny, a dzięki temu, że nie wchłania się do krwiobiegu, jej działanie pozostaje ograniczone do powierzchni rany, co zwiększa bezpieczeństwo terapii. 
Badania wskazują, że optymalny czas kontaktu PHMB wynosi co najmniej 15 min, przy czym w zależności od zastosowanego stężenia może istnieć potrzeba jego wydłużenia. Ze względu na mechanizm działania i możliwość zalegania roztworu w głębszych strukturach tkanek PHMB wymaga zapewnienia odpowiedniego odpływu z rany, np. poprzez drenaż lub systemy odsysające. Zalecenie to jest również wyraźnie podkreślane w Konsensusie prof. Kramera.
Przeciwwskazania i środki ostrożności obejmują:

• nadwrażliwość na PHMB lub składniki preparatu,
• stosowanie na struktury ośrodkowego układu nerwowego lub opony mózgowe,
• stosowanie na chrząstkę szklistą,
• płukanie jam ciała, w tym otrzewnej,
• użycie w połączeniu z mydłami oczyszczającymi, maściami, olejkami lub enzymami – wszystkie takie substancje należy dokładnie usunąć z rany przed aplikacją PHMB.

Ze względu na brak badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa PHMB w okresie ciąży i karmienia piersią należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu u tych pacjentek [1, Nair et al., 2023 International Consensus Document: Use of wound antiseptics in practice. 
Wounds International. Available online at www.woundsinternational.com].

4. Podchloryny – kwas podchlorawy (HOCl), podchloryn sodu (NaOCl)
Produkty do leczenia ran na bazie podchlorynów zawierają kwas podchlorawy (HOCl) lub mieszaninę podchlorynu sodu (NaOCl) i kwasu podchlorawego. Preparaty te są zazwyczaj rejestrowane jako wyroby medyczne.
Na rynku są dostępne zarówno preparaty zawierające bardzo niskie stężenia substancji czynnej (ok. 40–50 ppm), jak i produkty o znacznie wyższej zawartości podchlorynów, sięgającej nawet ok. 800 ppm. Podchloryny charakteryzują się wysokim potencjałem utleniającym, który stanowi podstawowy mechanizm ich działania przeciwdrobnoustrojowego – prowadzi do niszczenia struktur komórek mikroorganizmów, takich jak błony komórkowe, białka czy kwasy nukleinowe. Komórki ludzkie wykazują niską wrażliwość na działanie niskich stężeń podchlorynów (ok. 50 ppm), co wynika z obecności naturalnych mechanizmów ochronnych, umożliwiających neutralizowanie niewielkich ilości reaktywnych form chloru. Dzięki temu produkty o niskim stężeniu są uznawane za dobrze tolerowane i bezpieczne w kontakcie z tkankami rany. 
Komórki ludzkie są zdolne do detoksykacji podchlorynów, co wynika z ich naturalnej ekspozycji na kwas podchlorawy (HOCl) wytwarzany fizjologicznie podczas procesu fagocytozy. Mechanizm ten pozwala organizmowi neutralizować niewielkie ilości reaktywnych form chloru, co dodatkowo tłumaczy dobrą tolerancję niskich stężeń podchlorynów. 
Podchloryny są substancjami niestabilnymi, zwłaszcza w dynamicznie zmieniającym się środowisku rany – ulegają szybkiemu rozpadowi pod wpływem materii organicznej, światła, temperatury czy pH. Ta niestabilność przekłada się na wysoki profil bezpieczeństwa, ponieważ minimalizuje ryzyko ich kumulacji lub działania toksycznego.
Ze względu na ten korzystny profil bezpieczeństwa preparaty na bazie podchlorynów mogą być stosowane w sytuacjach klinicznych, w których inne antyseptyki są przeciwwskazane. Mogą być zatem używane do:

• płukania jamy otrzewnej,
• oczyszczania wyeksponowanych struktur układu kostnego,
• płukania jam ciała,
• płukania okolic oka i ucha,
• kontaktu z wyeksponowanymi elementami układu nerwowego.

Jednocześnie ich aktywność przeciwdrobnoustrojowa, obejmująca także działanie przeciwbiofilmowe, sprawia, że stanowią one cenne narzędzie wspierające postępowanie w ranach ostrych i przewlekłych, pod warunkiem stosowania odpowiednich stężeń i właściwego czasu kontaktu.

Opatrunki specjalistyczne
Opatrunki specjalistyczne są ważnym uzupełnieniem terapii preparatami zawierającymi substancje o działaniu bójczym i (lub) surfaktanty oraz kluczowym elementem leczenia miejscowego. Do tej grupy należą m.in. opatrunki: hydrowłókniste, alginianowe, piankowe, hydrożelowe, silikonowe, z technologią antybiofilmową, ze związkami jodu lub srebra, materiały hydroaktywne oraz opatrunki o właściwościach odciążających. Ich właściwy dobór mieści się w kompetencjach pielęgniarki i powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb rany oraz celów terapeutycznych.
Regulacja wilgotności w ranie jest jednym z kluczowych czynników wpływających na jej mikrośrodowisko oraz skuteczność leczenia miejscowego. Utrzymanie optymalnego poziomu wilgoci sprzyja procesom enzymatycznym niezbędnym do regeneracji tkanek oraz zapobiega nadmiernemu wysychaniu łożyska rany, co może prowadzić do powstawania strupów lub włóknika, utrudniających epitelizację [2, 14]. Pacjenci z ranami o obniżonej wilgotności częściej odczuwają wzmożony ból podczas zmiany opatrunków, a tworząca się sucha warstwa tkanek stanowi fizyczną barierę utrudniającą równomierne rozprowadzenie preparatu antyseptycznego. Zastosowanie opatrunków aktywnych lub hydrożeli z substancją o działaniu przeciwbakteryjnym pozwala na utrzymanie stabilnego, wilgotnego środowiska przez kilkanaście godzin, co przekłada się na szybsze narastanie tkanki ziarninowej oraz redukcję rumienia brzegów rany [2].
W ranach cechujących się znaczną produkcją wysięku szczególnie przydatne okazały się opatrunki kompozytowe typu sandwich, które zapewniają równoczesną, wysoko wydajną absorpcję nadmiaru wydzieliny oraz kontrolowane, stopniowe uwalnianie substancji przeciwdrobnoustrojowej. Na podstawie obserwacji własnych oraz danych dostępnych w literaturze przedmiotu można stwierdzić, że zastosowanie opatrunków piankowych o zwiększonej chłonności oraz superabsorberów koreluje ze zmniejszeniem nasilenia maceracji tkanek wokół rany (typowego powikłania wynikającego z nadmiernej wilgotności w obrębie łożyska rany), a także z lepszą tolerancją terapeutyczną zgłaszaną przez pacjentów w warunkach codziennej aktywności. W dostępnej literaturze odnotowuje się wyraźną zależność między utrzymaniem optymalnego poziomu wilgotności a stabilnością parametrów fizykochemicznych wysięku, co dodatkowo podkreśla znaczenie prawidłowego doboru opatrunku.

Podsumowanie i wnioski praktyczne

Najważniejsze rekomendacje dla pielęgniarek
Niniejsze rekomendacje to syntetyczne zestawienie kluczowych zaleceń dotyczących postępowania pielęgniarskiego w opiece nad pacjentami z ranami trudno się gojącymi. Opierają się one na aktualnych wytycznych, dowodach naukowych oraz najlepszych praktykach klinicznych i mają na celu wsparcie pielęgniarek w podejmowaniu świadomych, bezpiecznych i skutecznych decyzji terapeutycznych. 

Znaczenie nowoczesności rozumianej przez autorkę jako holistyczne, nie tylko technologiczne, podejście do pacjenta
Obszar leczenia ran jest szczególnie dynamiczną dziedziną, która wymaga stałego rozwoju kompetencji i budowania doświadczenia klinicznego. Konieczne jest systematyczne aktualizowanie wiedzy oraz śledzenie postępów w tym zakresie, aby podejmowane decyzje terapeutyczne były oparte na aktualnych wytycznych, wynikach badań naukowych oraz rzetelnej analizie jakości dostępnych dowodów.

Oświadczenie:
Autorka nie deklaruje brak konfliktu interesów. 
Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. 
Zgoda Komisji Bioetycznej nie jest wymagana.

Piśmiennictwo:

1. Sopata M., Mrozikiewicz-Rakowska B., Jawień A. i wsp. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykoodporności. Uaktualnienie dokumentu. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia PTLR 2020; LECZENIE RAN 2023; 20 (4): 125–141.
2. Murphy Ch.,  Atkin L., Swanson T. i wsp. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene; Journal of Wound Care, Volume 29, Number Sup3b,  1 March 2020 Pages: S1–S2; PubMed: 32160083.
3. Probst S., Apelqvist J.,  Bjarnsholt T.  i wsp. Antimicrobials and Non-Healing Wound: an Update.  Including a concise approach to treating potentially infected wounds, European Wound Management Association 2022.
4. International Wound Infection Institute (IWII). Wound Infection in Clinical Practice: Principles of Best Practice. Third edition. 2022. Praca zespołowa Oficjalny dokument International Wound Infection Institute Committee. 
5. Nair H.K.R., Mrozikiewicz-Rakowska B.,  Sanches P. , Stuermer E.K., Matiasek J., Sander J., Lázaro-Martínez J., Ousey K., Assadian O., Kim P.J., Percival S.L. i wsp. International Consensus Document: Use of Wound Antiseptics in Practice. Wounds International 2023.  
6. Besser M., Dietrich M., Weber L.,  Rembe J.D., Stürmer E.K., Efficacy of antiseptics in a novel 3-dimensional human plasma biofilm model (hpBIOM). Scientific Reports. 2020; 10(3): 4792. doi: 10.1038/s41598-020-61728-2.
7. Punjataewakupt A., Napavichayanun S., Aramwit P. The downside of antimicrobial agents for wound healing. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2019; 38:39–54. doi: 10.1007/s10096-018-3393-5.
8. Barreto R., Barrois B., Lambert J., Malhotra-Kumar S., Santos-Fernandes V., Monstrey S. Addressing the challenges in antisepsis: focus on povidone iodine. International Journal of Antimicrobial Agents. 2020; 56(3): 106064. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106064.
9. Schwarzer S., James G.A., Goeres D. i wsp. The efficacy of topical agents used in wounds for managing chronic biofilm infections: a systematic review. Journal of Infection. 2020; 80(3): 261–270.
10. Alves P.J., Barreto R.T., Barrois B.M., Gryson L.G., Meaume S., Monstrey S.J. Update on the role of antiseptics in the management of chronic wounds with critical colonisation and/or biofilm. International Wound Journal. 2021; 18(3): 342–358. (Epub 2020 Dec 13). doi: 10.1111/iwj. 
11. Kramer A., Dissemond J., Kim S., Willy C., Mayer D., Papke R., Tuchmann F., Assadian O. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacology and Physiology. 2018; 31(1): 28–58. doi: 10.1159/000481545, 2018. 
12. Rothenberger J., Krauss S., Tschumi C., Rahmanian-Schwarz A., Schaller H.E., Held M. The effect of polyhexanide, octenidine dihydrochloride and tea tree oil as topical antiseptic agents on in vivo microcirculation of the human skin: a noninvasive quantitative analysis. Wounds. 2016; 28(10): 329–336. PMID: 27768571, 2016.
13. Babalska Z.Ł., Korbecka-Paczkowska M., Karpiński T.M. Wound Antiseptics and European Guidelines for Antiseptic Application in Wound Treatment. Pharmaceuticals (Basel). 2021; 14(12): 1253. doi: 10.3390/ph14121253.
14. Vanscheidt W., Harding K., Téot L. et al. Effectiveness and tissue compatibility of a 12-week treatment of chronic venous leg ulcers with an octenidine-based antiseptic – a randomized, double-blind controlled study. International Wound Journal. 2012; 9(3): 316–323. Vanscheidt et al., 2012.