Przegląd farmakoterapii w perioperacyjnej opiece nad pacjentem chirurgicznym z uwzględnieniem roli pielęgniarki anestezjologicznej

Okres perioperacyjny to całościowy proces opieki nad pacjentem. Ma on trzy główne fazy: przedoperacyjną, śródoperacyjną i pooperacyjną. Różnią się one od siebie, ale w połączeniu mają na celu zapewnienie pacjentowi leczonemu operacyjnie jak największe bezpieczeństwo, możliwie najszybszą rekonwalescencję oraz minimalne ryzyko powikłań.
Faza przedoperacyjna obejmuje: 

• ocenę ryzyka operacyjnego, 
• modyfikację farmakoterapii przewlekłej, 
• profilaktyczne podanie antybiotyku, 
• farmakologiczną premedykację zmniejszającą lęk i poprawiającą komfort chorego. 

W fazie śródoperacyjnej dobór anestetyków wziewnych lub dożylnych, opioidów oraz środków zwiotczających mięśnie i ich antagonistów wyznacza profil znieczulenia i tempo wybudzania. W tym etapie leczenia niezbędną rolę odgrywa pielęgniarka anestezjologiczna, odpowiadająca za przygotowanie i weryfikację leków, monitorowanie parametrów hemodynamicznych oraz wczesną identyfikację odchyleń wymagających interwencji. 
Farmakoterapia pooperacyjna obejmuje: 

• multimodalną kontrolę bólu, 
• profilaktykę choroby zakrzepowo-zatorowej i nudności pooperacyjnych, 
• racjonalne zakończenie antybiotykoterapii. 

U chorych wymagających przedłużonego unieruchomienia po operacji dodatkowego omówienia wymaga suplementacja wapnia i witaminy D, zapobiegająca przyspieszonej utracie masy kostnej i mięśniowej.
Celem niniejszego artykułu jest przegląd aktualnych danych na temat farmakoterapii stosowanej w poszczególnych fazach opieki perioperacyjnej, ze szczególnym uwzględnieniem roli pielęgniarki anestezjologicznej w bezpieczeństwie farmakologicznym śródoperacyjnym. Omówiono w nim zasady modyfikacji farmakoterapii przewlekłej, przygotowanie do znieczulenia, mechanizmy działania i właściwości kliniczne anestetyków, strategie postępowania pooperacyjnego oraz wskazania do suplementacji wapnia i witaminy D przy przedłużonym unieruchomieniu.

Okres przedoperacyjny

Ocena przedoperacyjna wyznacza punkt wyjścia dla całej perioperacyjnej opieki farmakologicznej. Jej zadaniem jest identyfikacja czynników ryzyka wpływających na przebieg znieczulenia i zabiegu oraz zaplanowanie modyfikacji dotychczasowej farmakoterapii. Współczesna populacja chorych operowanych obejmuje w rosnącej proporcji osoby w podeszłym wieku z licznymi chorobami towarzyszącymi, wymagające zindywidualizowanego przygotowania do zabiegu.

Ocena stanu klinicznego i stratyfikacja ryzyka operacyjnego

Pełna ocena przedoperacyjna obejmuje: 

• szczegółowy wywiad, 
• badanie fizykalne, 
• badania dodatkowe, dostosowane do rozległości planowanego zabiegu. 

W wywiadzie uwzględnia się aktualną farmakoterapię, alergie (stwierdzane u nawet 40% pacjentów chirurgicznych), a także przebyte powikłania po znieczuleniu, takie jak trudna intubacja, przedłużone wybudzanie czy nudności i wymioty pooperacyjne (postoperative nausea and vomiting – PONV).
Do klasyfikowania zagrożeń śródoperacyjnych stosuje się standaryzowane narzędzia. 

1. Skala ASA (American Society of Anesthesiologists), obejmująca sześć kategorii (I–VI) – pozwala na szybką kwalifikację pacjenta. Ma jednak pewne ograniczenia – jest subiektywna, nie uwzględnia statusu czynnościowego chorego ani rodzaju zabiegu, dlatego nie jest jedynym wyznacznikiem. 
2. Revised Cardiac Risk Index (RCRI), rekomendowany przez wytyczne ESC 2022 – ocenia ryzyko sercowo-naczyniowe przed operacją niekardiochirurgiczną. Skala uwzględnia sześć czynników klinicznych: 

• choroba niedokrwienna serca, 
• niewydolność serca, 
• udar/TIA, 
• cukrzyca insulinozależna, 
• stężenie kreatyniny >2 mg/dL, 
• zabieg wysokiego ryzyka 
• i stratyfikuje pacjentów do czterech klas. 

3. Skala ARISCAT – szacuje ryzyko płucne.
4. Ekwiwalenty metaboliczne (metabolic equivalent of task – MET) – wyraża się w nich tolerancję wysiłku. Zdolność do wejścia po jednej kondygnacji schodów odpowiada 4 MET i świadczy o co najmniej umiarkowanej wydolności czynnościowej, co wiąże się z niższym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. 
5. Skala STOP-Bang – stosuje się ją przy podejrzeniu obturacyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea – OSA). Suma punktów określa prawdopodobieństwo, a wynik ≥5 wiąże się z pięciokrotnie wyższym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i dwukrotnie wyższym ryzykiem powikłań oddechowych.

Zakres badań dodatkowych zależy od rodzaju zabiegu: 

• przy małych operacjach wystarczy morfologia krwi, 
• przy pośrednich operacjach dołącza się oznaczenie kreatyniny i RTG klatki piersiowej u chorych powyżej 50. roku życia, 
• przed dużymi operacjami wykonuje się wszystkie powyższe badania oraz dodatkowo: 
  • badanie z krwi na zawartość elektrolitów, 
  • próby wątrobowe, 
  • EKG 12-odprowadzeniowe. 

Morfologia, parametry czynności nerek, wątroby oraz krzepnięcia zachowują ważność przez dwa miesiące, a EKG i rentgen – przez 12 miesięcy, o ile stan kliniczny chorego się...